Il paziente COVID-19 dalla diagnosi alla gestione

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Nella “Fase 2” dell’epidemia italiana di COVID-19 in cui stiamo entrando diventa fondamentale la diagnosi precoce dei nuovi casi, per isolarli in rigorosa quarantena, trattarli precocemente e monitorizzarli, oltre a identificarne i contatti stretti, a rischio di essersi contagiati. Le “parole chiave” della Fase 2 sono infatti tre “T”: “Testare”, cioè diagnosticare, “Trattare”, cioè curare, “Tracciare”, cioè cercare i contatti. Nella “Fase 1” è stato quasi raddoppiato il numero di letti in terapia intensiva: ora l’obiettivo è di non arrivare a doverli utilizzare, intervenire prima. Questo nell’ottica della nuova interpretazione fisiopatologica della malattia, non una influenza che si può complicare con una polmonite grave, ma una malattia virale capace di scatenare una iper-infiammazione sistemica, che oltre ai polmoni, colpisce cuore, vasi sanguigni, fegato, reni, sistema nervoso, e che va riconosciuta e curata precocemente prima che si aggravi. Tale fisiopatologia rende conto dell’estremo polimorfismo clinico, da forme, che sono le più frequenti, pauci-sintomatiche, quando l’infezione si ferma alla fase simil-influenzale, a forme con importante interessamento infiammatorio generalizzato, ad elevata mortalità. Il virus Sars-CoV-2 riesce facilmente a diffondersi per due motivi: alberga nelle alte vie respiratorie e contagia prima che i sintomi siano manifesti; pertanto, per diagnosticare il COVID-19 nella fase precoce, dobbiamo diventare bravi a “smascherare” i pazienti con sintomi lievi e gli asintomatici (la cui reale percentuale non è nota), entrambi capaci di trasmettere la malattia. Ciò è possibile attraverso la capillare ed efficiente rete dei medici strategicamente in prima linea: la medicina generale e la pediatria di libera scelta. I medici curanti vanno informati telefonicamente dal paziente dei propri sintomi e saranno loro che, in caso di sospetto, faranno eseguire il tampone a domicilio, senza far accedere il paziente in ospedale, e sempre a domicilio gestiranno la sorveglianza e la cura. La prevenzione e il monitoraggio del “territorio” è lo strumento per individuare tempestivamente nuovi focolai e stroncarli subito. La diagnostica e sorveglianza dei casi e dei loro contatti sarà facilitata dalla disponibilità di strumenti tecnologici di telemedicina che mettano in rete i medici di medicina generale, gli assistiti e i servizi di prevenzione, attraverso la trasmissione in tempo reale di informazioni cliniche e immagini. Attraverso mezzi semplici come whatsapp, i medici di base possono esercitare un controllo costante di tutta la popolazione assistita, il cosiddetto “tracciamento di prossimità”. Per la diagnosi di nuovi casi, i tamponi rino-faringei continuano a rappresentare l’unico metodo accreditato (l’Italia è il primo Paese al mondo per tamponi per numero di abitanti: 2960 tamponi ogni 100.000 abitanti). Ad essi si affiancano i test sierologici (ricerca degli anticorpi anti-SARS- CoV-2), che hanno al momento più che altro un valore di screening sulla popolazione (rilevano se un individuo ha già incontrato il virus, ma non sono indice né di infezione in atto né di immunità raggiunta). Se un tampone è negativo, dopo 24 ore se persistono i sintomi va ripetuto, e anche più volte, dato che sussiste un 30-40% di falsi negativi (persone che risultano non affette ma in realtà lo sono), in particolare quando la carica virale è bassa come all’inizio dell’infezione o nei soggetti con scarsi sintomi. Dopo la diagnosi di un caso, va messo in atto il tracciamento dei contatti, che sarà più facile attraverso l’app dedicata, per isolarli a loro volta in fase ancora asintomatica o pre-sintomatica, interrompendo così la catena dei contagi. La cura dei malati di COVID-19 va fatta a casa fin quando i sintomi sono lievi, in isolamento reale, senza rischiare di contagiare il resto della famiglia, fino a guarigione clinica e due tamponi negativi. L’assistenza dell’ammalato a casa avviene tramite l’attivazione da parte del medico curante delle USCA, Unità Speciali di Continuità Assistenziale, equipe medico-infermieristiche che, con tutti i dispositivi di protezione previsti, seguono i pazienti dal tampone ai farmaci al monitoraggio clinico. Particolare attenzione sarà dedicata ai pazienti contagiati che abbiano fattori di rischio per malattia grave, quali età avanzata e comorbilità di base, come tumore maligno, ipertensione arteriosa, malattia coronarica, diabete, obesità.

Quali sono i sintomi di sospetto da cui far partire l’iter diagnostico? Innanzitutto, l’anamnesi di aver avuto contatto, negli ultimi 14 giorni, con una persona risultata infetta, e la presenza di sintomi di tipo simil-influenzale come febbre, che può essere anche elevata; tosse, in genere secca e stizzosa, più raramente produttiva; malessere generale; astenia; mal di gola; rinite con congestione nasale e rinorrea; congiuntivite; cefalea; dolori muscolari e articolari; anoressia; sintomi gastrointestinali come dolore addominale, diarrea, nausea e vomito; difficoltà di concentrazione o confusione. Nessuno di questi sintomi è specifico del COVID-19. Potrebbero restare asintomatici fino al 17-33% dei soggetti. La sintomatologia può risolversi in 7-10 giorni, ma ci sono casi in cui qualche sintomo perdura per settimane o addirittura mesi. Nei casi che si complicano con la polmonite, dopo mediamente 7-10 giorni dall’esordio, possono comparire dispnea, desaturazione, dolore o oppressione al torace, emottisi. La polmonite da COVID-19 tipicamente interessa entrambi i polmoni. Una caratteristica che la contraddistingue è la discrepanza tra la sintomatologia clinica, spesso ridotta, e l’interessamento polmonare che può già essere molto esteso e progredisce rapidamente verso l’insufficienza respiratoria. Per la diagnosi di polmonite, si ricorre a Rx del torace, TAC ed ecografia polmonare, nessuna delle quali è specifica per differenziare quella da COVID-19 da un’altra forma di polmonite. L’aspetto più tipico alla Rx del torace è la presenza di opacità a vetro smerigliato. L’ecografia polmonare è utile nella valutazione iniziale e nel follow-up. La polmonite da COVID-19 mostra il tipico pattern ecografico delle patologie interstiziali caratterizzato dalle cosiddette linee B, che nelle forme più gravi possono essere talmente numerose e ravvicinate, tendenti alla coalescenza, da configurare il quadro di “white lung”. La TAC torace è delle tre metodiche il gold standard per la valutazione dell’interessamento polmonare da COVID-19. In taluni studi è stata più sensibile del tampone rinofaringeo nello svelare la malattia. Sono un segno caratteristico e precoce le opacità “ground glass” (GGO, ground-glass opacity) riscontrabili in sede periferica in entrambi i polmoni. Le lesioni evidenziabili alla TAC sono state utilizzate negli studi clinici, in associazione al tempo di insorgenza dei sintomi, per suddividere in 5 fasi l’evoluzione del COVID-19. Sia ecografia che TAC hanno mostrato nelle ricerche di essere utili in fase iniziale della malattia per trarre indicazioni prognostiche e decidere indicazioni operative per il paziente, come ricovero o dimissione. La saturimetria, infine, è importantissima per svelare un deterioramento della funzione polmonare nei pazienti COVID, soprattutto misurandola sotto sforzo, con il Test del cammino (walking test) per 6 min, eseguito a cadenza giornaliera. Sintomi tipici del COVID-19 sono la perdita del senso dell’olfatto (anosmia) o la sua riduzione (iposmia) o alterazione (cacosmia) e del gusto (ageusia) o una sua alterata percezione (disgeusia): sono spesso precoci, persistenti per settimane, talora anche come sintomo isolato. Sarebbero espressione di interessamento dei centri del gusto e dell’olfatto da parte del virus attraverso i nervi periferici. Anche le manifestazioni cutanee possono essere significative per la diagnosi: sono descritti rash aspecifici, eritematosi o orticariodi, fenomeno comune in corso di malattie virali, più tipico invece del COVID-19 il tipo “varicella-like”; nei bambini e negli adolescenti vengono riferite sovente lesioni simil-vasculitiche dei piedi e talora delle mani, definite “Erythema Pernio Like”, di solito in pieno benessere e senza altri sintomi, espressione di un’acroischemia acuta- acrodermatite associata a vasculite da Coronavirus. Dopo i polmoni, un importante organo bersaglio del virus è il cuore. Innanzitutto, perché avere una malattia cardiovascolare o cerebrovascolare costituisce un fattore di rischio per malattia più grave e letale. Inoltre, diversi casi possono avere una presentazione clinica di tipo cardiaco, anche in assenza di sintomi respiratori o polmonite, con quadri come sindrome coronarica acuta, miocardite, aritmie. Il danno cardiaco da COVID-19 può essere causato dalla iper-infiammazione e dal danno tombotico dei vasi, o da interazione diretta del virus col tessuto miocardico. Sono segnalati anche sintomi neurologici da COVID-19, persino prima della comparsa dei sintomi respiratori: ictus, convulsioni, delirio, meningoencefalite, neuropatie periferiche e miopatie. Dal punto di vista degli indici di laboratorio, sono segnalati sovente PCR aumentata, che correla con la gravità, e PCT pressocchè normale, linfopenia (segno di gravità), rialzo di transaminasi, lattico deidrogenasi (LDH), creatin-chinasi (CPK), ipoalbuminemia, rialzo di Troponina T legata al danno cardiaco, aumento di ferritina e IL-6 nei casi gravi, ipercoagulabilità con rialzo di D-dimero, che aumenta con l’aggravamento clinico. L’Emogasanalisi arteriosa (EGA) serve a monitorare l’insufficienza respiratoria. Combinando i vari parametri clinici, strumentali e laboratoristici, si distinguono 5 fenotipi clinici: il Fenotipo 1 è la malattia semplice senza polmonite, il tipo 2 è la forma con polmonite lieve, il 3 la polmonite grave che ha bisogno di ossigeno, il 4 e il 5 sono rispettivamente i quadri pre-ARDS e ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), che richiedono cure intensive.

Carlo Alfaro

 

Carlo Alfaro

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